第32回日本災害医学会総会・学術集会　公募演題登録

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筆頭著者氏名

※
(会員番号が分からない場合は 9999、学生で非会員の場合は 8888、申請中の場合は 7777 とご入力ください。 )
※
※
※

筆頭著者所属機関情報

※学生（学部生のみ、大学院は除く）の演者（共同演者も含む）は、
　所属機関名の最初に「学生」と必ず記載してください。
※
（例）東京大学　医学部　医療情報学科

筆頭著者所属住所情報

※
※海外在住の場合は「000-0000」とご入力ください。
〒
※
※
-（ハイフン)を入れて入力してください
-（ハイフン)を入れて入力してください

筆頭著者メールアドレス

メールアドレスを入力ミスして登録した場合は、登録完了メール、及び採否通知など届きません。登録完了後に登録完了メールが届いているか必ずご確認ください。
届いていない場合は、迷惑メールフォルダもご確認の上、ご入力いただいたメールアドレスをご確認ください。
※ご使用されているメーラーよりメールアドレスをコピー＆ペーストしてのご入力を推奨いたします。
※

所属機関情報

共同演者（演者を除く）の所属機関が複数にまたがるときは以下に記入し、共同演者記入欄にあるチェックボックスをチェックしてください。
所属機関名 2から 10の記入方法は所属機関1と同じです。
※学生（学部生のみ、大学院は除く）の演者（共同演者も含む）は、
　所属機関名の最初に「学生」と必ず記載してください。

（例）東京大学　医学部　医療情報学科
所属機関No.2
※
所属機関No.3
※
所属機関No.4
※

共著者情報

※【会員番号について】
　会員番号が分からない場合は 9999、学生で非会員の場合は 8888
　申請中の場合は 7777 とご入力ください。 
筆頭著者所属機関番号
共著者表示順 会員番号 氏名 所属機関番号
例 ※
※
※
※
共著者 1
※
※
※
※
共著者 2
※
※
※
※
共著者 3
※
※
※
※

演題区分

※一般演題の発表は口演となりますが、会場内にポスターも掲示していただきます。
　口演発表用スライドと掲示用ポスターの両方をご作成ください。

演題カテゴリー ※

シンポジウム・ワークショップ・委員会企画不採用時の一般演題発表

第一希望カテゴリー ※

第二希望カテゴリー ※

第一希望カテゴリー ※

第二希望カテゴリー ※

演題名

（例）災害医学の歴史
制限文字数は66文字になります。この字数を超えると登録できません。

英語演題名

（例）History of Disaster Medicine
制限文字数は半角で180文字になります。この字数を超えると登録できません。

抄録本文

全角換算500文字以内（改行・スペース含む）でご入力ください。
図表を登録する場合は制限文字数が全角換算で335文字までとなります。

最初にご自身のワードプロセッサーで作成し、コピー機能を使って下段の抄録本文用枠内にペーストすることをお奨めします。
また、先頭行は1マスあけずに左詰めで記入してください。


上付き文字や下付き文字、文字装飾が必要な場合は、以下の表の通り記載してください。

表示 上付き文字 下付き文字 斜体 太字 下線
入力方法 Na<SUP>+</SUP> H<SUB>2</SUB>O  <I>c-fos</I>  <B>Bold</B>  <U>Underline</U> 
表示 Na+ H2O c-fos Bold Underline

上記の記号で利用するため、抄録本文内で「＜」および、「＞」の記号を使うとき(p＜0.05、CO＞2.2等)は、全角の「＜」および「＞」を使用してください。
(例)×p<0.05　　○p＜0.05

ローマ数字を使用される場合は、以下のようにアルファベットを組み合わせてください。
(例) I, II, III, IV, VI, VII, VIII, IX, X 

 その他、記号を利用されたい場合はこちらの文字コード表を参照し、コピー＆ペーストにて入力してください。
文字コード表

下の枠が抄録本文(タイトル、所属機関名、著者名は除く)を記入欄です。

図表は[.jpg]か[.png]形式のみ利用可能です。
※

所属機関名（共著者）は筆頭著者または共著者の対象の所属機関番号が選択されている場合にカウントされます。
演者情報文字数（名前、所属）
:全角0文字
演題名
:全角0文字
抄録本文
:全角0文字
合計
:全角0文字
※

利益相反の有無について

筆頭演者
項目 該当の状況※ 有の場合、企業名などの記載
1 1　役員、顧問職
1つの企業・団体から年間100万円以上の報酬 		(本人)
2 2　株
1つの企業の1年間の株による利益(配当、売却益の総和)が100万円以上、あるいは当該全株式の5%以上を所有 		(本人)
3 3　特許権
1つの使用料が年間100万円以上 		(本人)
4 4　講演料
1つの企業・団体から年間100万円以上 		(本人)
5 5　原稿料
1つの企業・団体から年間100万円以上の報酬 		(本人)
6 6　研究費
1つの企業・団体から医学研究（受託研究費、共同研究費、臨床試験など）に対して申告者が実質的に使途を決定し得る総額が年間100万円以上 		(本人)
7 7　奨学（奨励）寄附金
1つの企業・団体から、申告者個人または申告者が所属する部局（講座・分野）あるいは研究室の代表者に申告者が実質的に使途を決定し得る総額が年間100万円以上 		(本人)
8 8　寄附講座
企業や営利を目的とした団体からの寄付講座に所属している場合 		(本人)
9 9　その他の報酬(研究とは直接無関係な、旅行、贈答品など)
1つの企業・団体から年間5万円以上の報酬 		(本人)

倫理手続き ※

※「学術集会への演題応募における倫理的手続きに関する指針」（日本医学会連合研究倫理委員会）について、こちらを確認ください。

※倫理審査（倫理的手続き）が必要なカテゴリー（カテゴリーI−Ⅳ）に該当する演題については、第32回日本災害医学会学術集会における発表当日までに倫理審査の承認を得ていることを発表の条件とします。

倫理審査（倫理的手続き）について ※

倫理チェック2 ※

「臨床研究法」が求める対応(認定臨床研究審査委員会の審査, モニタリング・監査の実施,利益相反の管理等の実施基準の遵守，インフォームド・コンセントの取得，個人情報の保護，記録の保存等)がなされた研究である．

倫理チェック3 ※

厚生労働大臣の認定を受けた認定臨床研究審査委員会の意見を聴いた上で，実施計画を厚生労働大臣に提出して行われた研究である．

倫理チェック2 ※

該当する内容について選択してください(複数回答可)

　①：厚生労働省ホームページ「再生医療について」に示された関係法令，指針等に沿った適切な対応の下に実施された研究である．
　②：ヒトの遺伝子治療に関する研究の場合には「遺伝子治療等臨床研究に関する指針」に沿った適切な対応の下に実施された研究である．
　③：ヒト受精胚を扱う研究の場合には，「ヒト受精胚の作成を行う生殖補助医療研究に関する倫理指針」及び「ヒト受精胚に遺伝情報改変技術等を用いる研究に関する倫理指針」に沿った対応の下に実施された研究である．

倫理チェック2 ※

事前に倫理審査委員会の審査に基づく施設長の許可と研究対象者あるいはその代諾者のインフォームド・コンセントを受けている．

倫理チェック3

該当する内容について選択してください(複数回答可)　

　①：介入を行う研究については，研究の実施に先立って，jRCT等の公開データーベースに登録してある
　②：侵襲（軽微な侵襲を除く）を伴う研究であって介入を行う研究の場合には，重篤な有害事象 への対応および研究に係る試料及び情報等の保管および管理が適切に行われ，かつモニタリングと必要に応じた監査が行われている.

倫理チェック2 ※

倫理審査委員会の審査に基づく施設長の許可を得ている．

倫理チェック3

該当する内容について選択してください(複数回答可)　

　①：人体から取得された試料を用いる研究：文書により研究対象者あるいはその代諾者のインフォームド・コンセント(以下、IC)を受けている．または，文書によりICを受けない場合には，口頭によりICを受け，説明の方法および内容並びに受けた同意の内容に関する記録を作成している．
　②：人体から取得された試料を用いない研究：研究対象者等の適切な同意を得ている．または同意を得るための手続きの簡略化が認められた研究では，オプトアウトの機会を保障するなど必要な手続きが行われている．

倫理チェック2 ※

倫理審査委員会あるいはそれに準じた諮問委員会の審査に基づく施設長の許可を得ている．

倫理チェック3

該当する内容について選択してください(複数回答可)

　①：人体から取得された試料を用いる研究：文書により研究対象者あるいはその代諾者のインフォームド・コンセント(以下、IC)を受けている．または，文書によりICを受けない場合には，口頭によりICを受け，説明の方法および内容並びに受けた同意の内容に関する記録を作成している．ICの手続きの簡略化が認められた研究では，オプトアウトの機会を保障するなど必要な手続きが行われている．
　②：人体から取得された試料を用いない研究：ICを受けている．またはICの手続き簡略化が認められた研究では，必要事項を研究対象者等に通知し，又は公開することや，オプトアウトの機会を保障することなど必要な手続きが行われている．
　③：他施設からの既存試料・情報の供与を受けた研究：当該試料・情報に関する事項（インフォームド・コンセント，他の機関の情報，当該試料・ 情報の取得の経緯等）を確認し，当該既存試料・情報の提供に関する記録を作成している． 提供側の機関において既存試料・情報の供与に関する適切な措置が講じられており，供与を受けた側ではその措置に応じた適切な手続き（必要によりオプトアウトの機会を保障する など）が行われている．

倫理チェック ※

該当する内容について選択してください(複数回答可)

　①：カテゴリーI〜IV に該当する研究を除いた症例報告
　②：研究対象者が存在する演題では，個人情報保護のための適切な配慮がなされている．
　③：人を対象としない研究（動物実験や遺伝子組み換え実験などの研究や，人文・社会学的研究，医療システムの研究などで研究対象者が存在しない場合）
　④：法令の規定により実施される研究，又は法令の定める基準の適用範囲に含まれる研究
　⑤：既に学術的な価値が定まり，研究用として広く利用され，かつ，一般に入手可能な試料・情報を用いる研究
　⑥：個人に関する情報に該当しない既存の情報を用いる研究
　⑦：既に作成されている匿名加工情報を扱う研究
　⑧：公表された論文や公開されたデーターベース・ガイドラインの解析のみの研究
　⑨：高難度新規医療技術・未承認新規医療品等による医療の提供が行われた場合では，それぞれ適切な手続きを講じている．

パスワード

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